واکسن HPV ابزاری حیاتی برای جلوگیری از انتشار ویروس پاپیلومای انسانی، یک عفونت مقاربتی است که میتواند منجر به سرطان های مختلف شود. با ایمن سازی افراد در برابر HPV با استفاده از واکسن، میتوانیم خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم، سرطان مقعد، سرطان اوروفارنکس(دهان و گلو) و سایر انواع مرتبط با این ویروس را به میزان قابل توجهی کاهش دهیم. این واکسن با تحریک سیستم ایمنی بدن برای تولید آنتی بادی هایی عمل میکند که سویه های خاصی از HPV را هدف قرار میدهد.
واکسن HPV که از طریق یک سری 3 مرحله ای واکسن تزریق میشود، هم برای مردان و هم برای زنان از سن 11 یا 12 سالگی توصیه میشود. این واکسن زمانی که قبل از انجام هر گونه فعالیت جنسی تزریق میشود بسیار مؤثر است، اما حتی اگر فردی قبلاً در معرض ویروس HPV قرار گرفته باشد، واکسن HPV همچنان میتواند محافظت ایجاد کند و مفید باشد.
واکسن گارداسیل ۹ حاوی ۷ سویه سرطان زا و 2 سویه ایجاد کننده زگیل تناسلی یعنی سویه های 6 و 11 است. واکسن گارداسیل ۴ حاوی ۲ سویه سرطان زا و 2سویه ایجاد کننده زگیل تناسلی که همانطور که گفتیم سویه های 6 و 11 است. واکسن های پاییلوگارد و سرواریکس فقط حاوی دو سویه سرطان زا هستند.
سویه هایی که در هر چهار واکسن مشترکا پوشش داده میشود، سویه های 16 و 18 هستند که سرطان زا هستند.
در ایالات متحده از ابتدای سال 2017 رسما فقط واكسن اچ پی وی ۹ ظرفیتی عرضه میشود. بنابراین سوالاتی که در منابع علمی با اونها برخورد میکنیم اکثرا پیرامون این هست که افراد قبلا واکسن های اچ پی وی ۴ ظرفیتی تزریق کرده اند و حالا دوزهای بعدی رو با واکسن اچ پی وی ۹ ظرفیتی میخواهند ادامه بدهند. یا سوالاتی پیرامون تزریق دوز بوستر با واکسن اچ پی وی ۹ ظرفیتی و یا تکرار ایمنی زایی با تزریق یک دوره کامل 3دوز از واکسن ۹ ظرفیتی.
متاسفانه مشکلاتی که ما در ایران داریم برعکس آنهاست. یعنی ما چون در ایران هم واکسن اچ پی وی ۹ ظرفیتی و هم واکسن اچ پی وی ۴ ظرفیتی و هم واکسن اچ پی وی ۲ ظرفیتی را در کشورمون داریم، هر زمان که کمبود واکسن HPV هست مجبور هستیم هر کدام از واکسن های HPV را که در دسترس بود برای هر دوز جایگزین کنیم.
پس بنابراین در شرایط کنونی چه کنیم؟ اولا با توجه به بحث safety و efficacy اگر با واکسن HPV گارداسیل ۹ واکسیناسیون شروع شده است، بهتر است هر سه دوز واکسن HPV تزریقی از نوع واکسن گارداسیل۹ باشند.
اما اگر واکسیناسیون با واکسن HPV گارداسیل ۹ شروع شده است، و برای دوزهای بعدی دیگر این واکسن در دسترس نیست، ادامه واکسیناسیون با هر یک از واکسن های HPV در دسترس مانند واکسن گارداسیل ۴ و واکسن پاپیلوگارد و واکسن سرواریکس بلامانع است. چون همه این واکسن ها پوشش ضد سرطان بر علیه دو سویه 16 و 18 را دارند.
با توجه به اینکه واکسن گارداسیل4 علاوه بر پوشش دو سویه سرطان زا، دو سويه ایجاد کننده زگیل تناسلی را هم پوشش میدهد، در صورت داشتن حق انتخاب بین واکسن گارداسیل4 و واکسن پاپیلوگارد، میتوان واکسن گارداسیل 4 را تزریق کرد.
در این مورد Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) پیشنهادی ندارد. یعنی افرادی که قبلا با واکسن گارداسیل4 سه دوز رو کامل کرده اند پیشنهادی نداده که دوز بوستر یا دوره کامل یعنی 3 دوز هم با واکسن گارداسیل9 تزریق کنند.
اما در این مورد مطالعاتی انجام شده است. مثلا در خانمهای 12 تا 26 سال که 12 تا 36 ماه بعد از دوره کامل واکسن گارداسیل4 اقدام به تزریق دوره کامل واکسن گارداسیل9 کردند، تیتر آنتی بادی بر علیه 5 سوشی که واکسن گارداسیل4 پوشش نمیدهد ولی واکسن گارداسیل9 پوشش داده است بعد از دوز سوم واکسن گارداسیل9 بیش از دوز اول گارداسیل9 افزایش پیدا کرده بود.
اما نکته مهم اول این است که احتمالا خانم ها بیش از آقایان از تزریق به این روش منفعت میبرند و نکته مهم دوم هم اینکه اثرات بالینی این تزریق دوزهای بوستر و یادآور با واکسن گارداسیل9 نامشخص است.
در مجموع در منابع علمی پیشنهادی در مورد تزریق دوره دوم با واکسن گارداسیل9 در افرادی که با واکسن گارداسیل4 دوره کامل واکسیناسیونشان را دریافت کرده اند (سه دوز)، وجود ندارد.
در UpToDate و پیشنهادات ACIP تفاوتی بین زمان دوز دوم در بین واکسن های HPV داده نشده است. برای دوز دوم همه واکسن های HPV ذکر شده است که بین 1 تا 2 ماه پس از دوز اول تزریق شوند.
دلیل اینکه در بروشور واکسن های HPV دو ظرفیتی پاپیلوگارد و سرواریکس دوز اول یعنی دوز صفر و دوز دوم یک ماه بعد دوز اول نسبت به واکسن های ۴ و ۶ ظرفیتی توصیه شده است که زودتر تزریق شود، احتمالا ممکن است مقدار کمتر مجموع پروتئین 16 و 18 در واکسنهای HPV دو ظرفیتی باشد. تزریق نزدیکتر احتمالا روی پاسخ ایمنی بدن تاثیر میگذارد.
البته این نکته در مطالعات نیامده و تأثیرش در تیتر آنتی بادی ایجاد شده نامشخص هست. هم واکسن پاپیلوگارد و هم واکسن سرواریکس محتوی ۲۰میکروگرم پروتئین L1 پاپیلومای انسانی نوع ۱۶ و ۲۰میکروگرم پروتئین L1 پاپیلومای انسانی نوع ۱۸ هستند. واکسن گارداسیل9 از نوع ۱۶ و ۱۸ به ترتیب 60 و 40میکروگرم، و واکسن گارداسیل4 از نوع ۱۶ و ۱۸ به ترتیب 40 و 20میکروگرم دارند.
البته این نوع دوزبندی واکسن های HPV دو ظرفیتی نظر شرکت سازنده است که در بروشور آنها هم ذکر شده است. ولی به صورت کلی، در همه واکسن های HPV (دو، چهار و شش و نه ظرفیتی) در رژیم سه دوزی، تزریق دوز دوم باید حداقل 4 هفته بعد از دوز اول باشد.
